최근 보험금 지급 거절이나 보험 계약 해지 사례가 늘어나면서 ‘진료기록 고지 의무’에 대한 관심이 커지고 있다. 단순한 병원 방문 기록이나 가벼운 진료라고 생각했던 내용이 보험금 지급 거절의 사유가 되는 경우도 적지 않다. 이 글에서는 보험 가입 시 반드시 알아야 할 고지 의무의 범위와 진료기록이 보험 계약과 보험금 지급에 어떤 영향을 미치는지 자세히 살펴본다.
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| 약관상 보험금 지급 거절을 설명하는 모습 |
보험금 지급 거절 사례가 늘어나는 이유
최근 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 증가하는 가장 큰 이유는 보험 가입 당시의 고지 의무와 관련되어 있다. 보험사는 계약자가 과거 병력이나 진료 이력을 정확히 알리지 않았다고 판단할 경우, 보험금 지급을 거절하거나 계약 자체를 해지할 수 있다. 문제는 많은 가입자들이 고지해야 할 범위를 정확히 알지 못한다는 점이다.
일반적으로 감기, 단순 통증, 일시적인 진료 정도는 중요하지 않다고 생각하기 쉽다. 하지만 보험사는 진료 횟수, 치료 기간, 병명 등을 종합적으로 판단해 위험 요소로 해석할 수 있다. 특히 최근에는 건강보험 기록과 병원 전산 시스템이 정교해지면서 과거 진료 이력이 쉽게 확인되는 환경이 되었다. 이로 인해 예전에는 문제 되지 않던 사소한 기록도 분쟁의 원인이 되고 있다.
또한 보험사 입장에서는 손해율 관리가 중요한 만큼, 고지 의무 위반 여부를 엄격하게 판단하는 경향이 강해졌다. 그 결과 소비자들은 보험금을 청구하는 단계에서 예상치 못한 지급 거절 통보를 받는 사례가 늘어나고 있다.
진료기록 고지 의무, 어디까지 알려야 할까
보험 가입 시 고지 의무는 보험사가 질문한 사항에 대해 사실대로 답변해야 하는 책임을 의미한다. 여기에는 과거 질병 이력, 입원·수술 경험, 일정 기간 내 병원 방문 기록 등이 포함된다. 중요한 점은 ‘중요하다고 생각되는 것만’ 고지하는 것이 아니라, 보험사가 요구한 질문 항목에 대해 빠짐없이 답해야 한다는 것이다.
일부 가입자들은 진단명이 확정되지 않았거나 치료가 끝난 경우는 고지하지 않아도 된다고 오해한다. 그러나 보험사는 진단 여부와 상관없이 병원 진료 자체를 중요한 판단 요소로 삼는 경우가 많다. 특히 반복적인 진료 기록이나 장기간 치료 이력이 있는 경우, 보험사는 이를 위험 요소로 간주할 수 있다.
또한 고지 의무는 보험 설계사가 대신 판단해 줄 수 있는 문제가 아니다. 설계사가 “이 정도는 괜찮다”고 말했더라도, 실제 계약서에 사실과 다르게 기재되었다면 책임은 가입자에게 돌아갈 수 있다. 따라서 진료기록은 최대한 상세하고 정확하게 알리는 것이 가장 안전한 방법이다.
고지 의무 위반 시 발생할 수 있는 불이익
진료기록을 제대로 고지하지 않았다고 판단될 경우, 가장 흔한 불이익은 보험금 지급 거절이다. 보험사는 사고나 질병 발생 시 과거 병력과의 인과관계를 조사하고, 고지 의무 위반이 있다고 판단되면 지급을 거절할 수 있다. 이 과정에서 가입자는 억울함을 느끼는 경우가 많다.
더 큰 문제는 보험 계약 자체가 해지될 수 있다는 점이다. 보험사는 고지 의무 위반이 중대하다고 판단하면 계약을 소급 해지할 수 있으며, 이 경우 이미 납부한 보험료 일부만 환급받거나 전혀 돌려받지 못하는 상황도 발생할 수 있다. 특히 고액 치료비가 필요한 시점에 계약이 해지된다면 경제적 부담은 더욱 커질 수밖에 없다.
또한 보험금 분쟁은 해결까지 오랜 시간이 걸리는 경우가 많다. 금융감독원 민원이나 소송으로 이어질 경우, 시간과 비용 부담까지 함께 발생하게 된다.
보험 분쟁을 피하기 위한 현실적인 대응 방법
보험 가입 시 가장 중요한 원칙은 ‘모르면 더 많이 알린다’는 자세다. 진료기록이 애매하다고 느껴질 경우, 숨기기보다는 모두 고지하고 보험사의 판단을 받는 것이 안전하다. 일부 내용으로 인해 가입이 거절되거나 보험료가 인상될 수는 있지만, 향후 보험금 지급 거절이라는 더 큰 위험을 피할 수 있다.
또한 보험 청약서 작성 시에는 반드시 본인이 직접 내용을 확인해야 한다. 설계사가 대신 작성한 경우라도, 서명 전에 질문 내용과 답변이 실제 진료기록과 일치하는지 꼼꼼히 확인해야 한다. 필요하다면 병원 진료 기록을 미리 정리해 두는 것도 도움이 된다.
마지막으로 보험 계약 후에도 일정 기간 내에는 고지 내용 정정이 가능한 경우가 있다. 가입 후 과거 진료기록이 누락된 사실을 알게 되었다면, 즉시 보험사에 문의해 수정 절차를 진행하는 것이 바람직하다.
보험금 지급 거절 사례가 늘어나는 가장 큰 원인은 진료기록 고지 의무에 대한 인식 부족이다. 사소하다고 생각한 진료 이력이 계약 해지나 보험금 미지급으로 이어질 수 있는 만큼, 보험 가입 시에는 반드시 진료기록을 상세히 고지해야 한다. 투명한 고지는 보험 계약을 지키는 가장 확실한 방법이며, 예상치 못한 분쟁을 막는 가장 현실적인 대비책이다.
